陣痛タクシー利用登録

市原市在住の方限定のサービスです

弊社は市原市交通圏を営業圏としておりますので、原則として市原市内にお住まいのお客様に御登録頂きますよう、お願い致します。
尚本登録情報は、業務の円滑な進行、サービスの向上のみに用い、外部に一切漏洩致しません。

必須保護者氏名
必須保護者電話番号
必須保護者メールアドレス
保護者勤務先
その他
必須郵便番号
必須住所
ビル、マンション名
緊急連絡先氏名
緊急連絡先番号
出産予定日
ご出産回数
出産予定病院名
病院の郵便番号
病院の住所
病院の電話番号(昼間)
病院の電話番号(夜間)
かかりつけ医院名

※ご出産の病院と同じ場合は”同上”とご記入下さい。
子育てタクシーに同時登録する
 する しない 登録済
ご要望があればご記入下さい

「子育てタクシーのお約束事」を確認する
 「子育てタクシーのお約束事」を読み、同意し、以上の内容を送信します