陣痛タクシー利用登録

市原市在住の方限定のサービスです

弊社は市原市交通圏を営業圏としておりますので、原則として市原市内にお住まいのお客様に御登録頂きますよう、お願い致します。
尚本登録情報は、業務の円滑な進行、サービスの向上のみに用い、外部に一切漏洩致しません。

    必須保護者氏名
    必須保護者電話番号
    必須保護者メールアドレス
    保護者勤務先
    その他
    必須郵便番号
    必須住所
    ビル、マンション名
    緊急連絡先氏名
    緊急連絡先番号
    出産予定日
    ご出産回数
    出産予定病院名
    病院の郵便番号
    病院の住所
    病院の電話番号(昼間)
    病院の電話番号(夜間)
    かかりつけ医院名

    ※ご出産の病院と同じ場合は”同上”とご記入下さい。
    子育てタクシーに同時登録する
    するしない登録済
    ご要望があればご記入下さい

    「子育てタクシーのお約束事」を確認する
    「子育てタクシーのお約束事」を読み、同意し、以上の内容を送信します